De opdrachtgever is bekend met de wettelijke verplichting om de uitzendkracht voor aanvang van het werk voor te lichten over de risico’s en te nemen maatregelen + zorgdragen voor de persoonlijke beschermingsmiddelen (inclusief instructies), in te werken en leiding en toezicht te houden op de werkplek.

Risico inventarisatie & evaluatie (RI&E) aanwezig

Voor welke functie(s) wordt dit formulier ingevuld en zijn onderstaande arbeidsomstandigheden en werkplekeisen op van toepassing?

De uitzendkracht moet voor de werkzaamheden waarmee hij te maken krijgt in bezit zijn van geldige veiligheidsdiploma’s of certificaten.

De uitzendkracht gaat werken met machines, zoals machines voor grondbewerking, transport waarbij kans op snijden, knellen, pletten etc bestaat.

De uitzendkracht gaat werken in een omgeving met rijdende werktuigen, zoals machines voor transport, grondbewerking en oogsten waar kans op aanrijding bestaat.

De uitzendkracht gaat werken in de buurt van machines waarbij kans bestaat om gegrepen te worden of bekneld te raken.

De uitzendkracht gaat werken met (tuingereedschap) zoals mes, snoeischaar, waarbij kans op snijden bestaat.

De uitzendkracht werkt op hoogte, zoals vliering, bordes, hoogwerker, in boom, op berg kuilgras waardoor hij kan vallen van hoogte.

De uitzendkracht gaat werken in gewassen die behandeld zijn met gewasbeschermingsmiddelen waardoor hij met deze middelen in contact komt.

De uitzendkracht krijgt te maken met de fysiek belastende werkzaamheden:

De uitzendkracht werkt:

De uitzendkracht gaat werken in situaties met veel stof

Agridienst / ADS Uitzendbureau informeert de uitzendkracht dat het dragen van veiligheidsschoenen verplicht is.

Zijn er naast veiligheidsschoenen andere voorgeschreven PBM’s?

Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat akkoord met de van toepassing zijnde voorwaarden.